21.1. Amputatio femoris
Af: Thue Ørsnæs  (red:  Jens-Bo Rasmussen)  
Godk: 18-03-07   smiley_happy_15_15 Opdateret:  08-02-12  Op-koder:   KNFQ  Autorating: AS4 Brugerrating: UR5
email Mail til forfatteren   personer Send til kollega   printerPrint

Ændringslog
Operationskode: KNFQ 19

Generelt
Femuramputation udføres kun såfremt et mere perifert amputationsniveau er udelukket. Hos specielt ældre patienter vil proteseforsyning efter femuramputation være forbundet med store vanskeligheder, bliver hyppigst permanente kørestolsbrugere.
Indikation

  • Perifer iskæmi og vaskulær insufficiens med gangræn eller uudholdelige smerter. Patienterne skal være karkirurgisk udredt.
  • Diabetiske ben eller fodsår sår, der ikke heler. Pt skal være vurderet af sårcenter. Eventuelt er indikation stillet af afd S.
  • Reamputation, hvor distale amputationer er slået fejl pga. infektion eller gangræn af de distale amputationsstumper.
  • Osteomyelitis, herunder inficeret TKA
Svære traumatiske bløddels- eller vaskulære skader. Amputationen skal udføres med maksimal stumplængde.
Klinisk undersøgelse Proksimal og perifer puls Hudfarve, behåring, temperatur(termogrænse anføres), sår, ledkontraktur og muskeltrofik.
Parakliniske undersøgelser Er karkirurgi ikke endeligt udelukket eller ved tvivl om det perifere kredsløb skal der udføres distal BT-måling før konference med relevant karkirurgisk afdeling. Overvejes og/eller er indikation for amputation sikker skal der udføres hudperfusionsmåling m.h.p fastlæggelse af amputationsniveau. Perfusionstryk over 40 mm Hg på amputationsniveauet giver god helingsmulighed. I praksis bestilles begge prøver ofte samtidig på Klinisk fysiologisk afdeling.
Laboratorieprøver Rutineprøver . BAS-test. Ved diabetes. se "Diabetes og anæstesi"
Tilsyn fra anden afdeling Evt. medicinsk tilsyn mhp. regulering. Ved planlagt amputation kan anæstesiafdelingen kontaktes mhp. anlæggelse af epiduralkateter, som har vist sig effektivt ved postoperativ smertebehandling.
Information og samtykke Der skal altid angives indikation og informeret samtykke fra patienten. Hvis sidstnævnte ikke er muligt, skal eventuelle pårørende underrettes om den planlagte operation. Patient og pårørende skal i videst mulige omfang orienteres om efterforløb (kørestolsbehov, muligt behov for boligændring/flytning osv.).
Afvigelser Ved livstruende gangræn/infektion i ekstremiteten kan amputation udføres på vital indikation. I sådanne tilfælde kan det være nødvendigt at fravige denne instruks. Klinisk problemstilling skal journalføres. Hos patienter med mikroangiopathi kan parakliniske undersøgelser være misvisende, f.eks. falsk forhøjede værdier ved DM, hvorfor klinisk vurdering kan være afgørende for amputationsniveau.
Tromboseprofylakse
Præoperativt antibiotika
Operationsmetode
Af vital betydning er atraumatisk håndtering af vævet, lukning i vitalt væv og myodese og lukning uden stramning af såvel fascie som hud. Om fornødent må femurknoglen afkortes yderligere.
Anvendes staplers i huden, må huden ikke gribes med pincetter mhp. adaptation, kun støttes.

Ved nedenstående teknik tilstræbes at bevare den femorale akse, hvorved der skabes bedre muligheder for proteseforsyning.

fem-amb1
fem-amb2
  • Lejring. Rygleje med pude under balden, der tillader ekstension og adduktion i hofteleddet.
  • Alternativt kan anvendes anterior og posterior lap.
    Der tildannes en lateral og en noget længere medial hudlap.
  • Quadriceps incideres lige over patella incl senevæv.
  • Vastus medialis løsnes fra septum intermusculare.
  • Adductor magnus løsnes skarpt fra distale insertion(Tuberculum adductorium) og holdes medialt således at skaftet eksponeres (Musklen skal evt. løsnes fra linea aspera på 2-3 cm.
  • Kar-nervebundt identificeres og ligeres i eller proksimalt for Hunters kanal.
  • Sartorius, Gracilis, Semimembranosus og –tendinosus incideres 3-5 cm længere distalt end det ossøse niveau.
  •  
    Knoglen oversaves med Giglisav (eller oscillerende sav såfremt omgivende bløddele kan beskyttes sufficient mod savklingen) ca 12 cm over ledlinien, kanten afrundes med rasp.
  • Der bores 2-3 huller i den laterale, posteriore og anteriore distale cortex ca 1-1,5 cm over amputationsniveauet til myopexi.
  • Adductor magnus trækkes ned over knogleafskæringen og, mens femur holdes adduceret, sys den med ikke-/langsomt-absorberbar sutur til den laterale cortex. Stillingen sikres yderligere med suturerer i henholdsvis de posteriore og anteriore huller, myodese.
  • Quadriceps trækkes ned over afskæring adduktor magnus og sutureres til de posterione borehuller mens hoften holdes ekstenderet.
  • Resten af de posteriore muskler forankres bagtil. Fascierne sys sammen med myoplastik (fascia lata til den mediale fascie) hen over stumpen.
  • (hyppigst afkortet).
    Dybt dræn
  • Hudsutur (enkeltsuturer) og stumpforbinding med fluffy-duffy og ikke-elastisk bind. Holdes evt mod huden vha. hudvenligt plaster. 
 
Mobilisering Patienten mobiliseres på det raske ben så hurtigt som muligt for at tilvænnes en ny kropsbalance.
Drænfjernelse
Sårtilsyn Efter 5 dage, 14 dage og 21 dage. Ved mistanke om sårproblemer tidligere.
Suturfjernelse Efter 21 dage.
Fysioterapi Ordinér 'Fysioterapi mhp. mobilisering og stumppleje' Kontrakturprofylakse sv. til hoften, idet man af og til ser smertebetingede kontrakturer. Patienten skal instrueres i aktive øvelser for det amputerede ben, samt alm. styrketræning. Patienten kan mobiliseres på det raske ben. Skal træne primært balancetræning og forflytning med stol. Stumpforbinding og efterfølgende siliconeliner til stigende brug når cikatricen tillader, oftest efter suturfjernelse. Liner anvendes 1 time første dag, stigende med 1 time dagligt, såfremt huden tillader. Kan begynde gangtræning på femorette, når stumpen tillader dette. Når stumpødemet er svundet, dvs. efter suturfjernelsen, henvises patienten til bandagist mhp. proteseforsyning. Stumpødem forebygges vha. korrekt anlagt stumpforbinding og tidlig brug af silikoneliner.
Litteratur
Gottschalk F. Transfemoral amputation. Clin Orthop 1999; 361:15-22
 
Historik
Udarbejdet af Søren Rasmussen den 27-08-98
Revideret: 01-11-01 / 01-07-04 / 01-06-06 / 02-09-10 (JR)